Mohon mengisi formulir yang tersedia berikut dengan baik untuk mempermudah dokter melakukan analisis/diagnosis. eConsultation ini berbayar dan petunjuk transfer akan diberikan melalui WhatsApp setelah kami menerima formulir. Terima kasih.

Selain mengisi formulir ini, mohon mengirimkan foto melalui email dengan resolusi foto tertinggi dan demi alasan privasi Anda, mohon jangan mengirimkan foto melalui WhatsApp. Berikut paduan untuk memfoto dapat dilihat dengan klik link berikut: https://melania.clinic/carafoto


    Baru (berbayar - pasien yang pertamakali konsultasi di Melania)Ulangan (sudah pernah ke Melania)





    Laki-lakiPerempuan



    MenikahBelum MenikahDuda atau Janda


    KulitEstetikaKelamin

    Kulit - contoh: gatal-gatal pada badan, rambut rontok, jerawat
    Estetika - contoh: skin tightening, filler, botox, laser, antiageing
    Kelamin - contoh: keputihan





    (c) 2021 – Melania Aesthetic Dermatology